政复议申请书 
申请人：姓名、性别、年龄、职业、住址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。） 
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。 
申请人因不服被申请人         年    月    日作出的       具体行政行为，向      机关提出复议申请，要求       。 
事实及理由： 
此致 
（受理复议申请的行政机关） 
                                                                                                           申请人：（签名或盖章） 
                                                                                                               年    月    日
附：1、申请书副本      份； 
      2、证据        份。