政起诉状 
原告： 
所在地址： 
法定代表人（或代表人）： 
职    务：               电话： 
企业性质：               工商登记核准号： 
经营范围和方式： 
开户银行：                  帐号： 
被告： 
所在地址： 
诉讼请求： 
事实与理由： 
证据和证据来源，证人姓名和住址：                                
此致 
           人民法院 
                                                                                                               起诉人： 
                                                                                                            年   月   日
附：本诉状副本          份。