政上诉状 
上诉人名称： 
住所地： 
法定代表人（或代表人）姓名：       职务：     电话： 
企业性质： 
经营范围和方式： 
开户银行：        帐号： 
被上诉人名称： 
所在地址： 
法定代表人（或代表人）姓名：        职务：     电话： 
上诉人因        一案，不服       人民法院      年  月  日（ ）字第      号行政判决（或裁定），现提出上诉。 
上诉请求： 
上诉理由： 
此致 
         人民法院 
                                                                                                                         上诉人： 
                                                                                                                       年    月    日
附：本上诉状副本        份。