政申诉状 
申诉人： 
申诉人因       一案，不服      人民法院       年  月  日（ ）字第      号行政判决（或裁裁定），现提出申诉。 
请求事项： 
事实与理由： 
此致 
           人民法院 
                                                                                                                             审诉人： 
                                                                                                                         年    月    日
附：原审判决书（或裁定书）       份。